态持续6个月以上的参保人员，可由本人或代办人随时到承办机构长期护理保险经办服务网点受理窗口提出申请，或通过“掌办”“网办”等渠道进行线上申请，并按规定提交评估申请材料。

（二）承办机构受理。承办机构对参保人员的申请材料进行审核，并安排人员进行初步筛查。对提供材料不完整的，应一次性告知参保人员需要补正的全部材料，并告知补正时限，受理时限5个工作日。有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

1.未参加长期护理保险的；

2.不符合待遇享受条件的；

3.发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.其他长期护理保险不予受理评估的情形。

（三）入户核实评估。承办机构受理参保人员评估申请后，及时组织开展评估工作，按照《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）对参保人员失能情况进行评估，原则上应有至少2名评估人员上门，现场评估需采集评估对象相关信息，做好影像记录。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为作出评估结论的佐证资料。

评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场信息采集工作。有下列情形之一的，评估终止：

1.拒不进行失能等级评估信息采集的；

2.无正当理由不配合失能等级评估的；

3.其他原因导致失能等级评估终止的。

（四）评估结论公示与送达。作出失能等级评估结论后，在参保人员所在护理机构或社区、承办机构服务网点等公示，公示期5天。经公示无异议的，承办机构将长期护理失能等级评估结论书及享受的护理保险护理服务形式送达至参保人员或家属。评估结论书的送达参照民事法律有关规定执行，送达回执保存备案。参保人员失能等级评估结论有效期为2年。

（五）待遇核定与拨付。经办机构于每月底前，按规定与相关部门核实参保人员相关待遇情况后，将评估结论和信息导入系统，按规定自次月起拨付参保人员的长期护理保险待遇。

三、争议处理

（一）评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到评估结论书15个工作日内，向统筹地区医疗保障经办机构提出复评申请。

（二）第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹地区医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况属实的，统筹地区医疗保障经办机构组织复评。

（三）复评工作由承办机构组织开展，复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，不再进行公示。积极探索司法鉴定机构参与开展复评工作新途径。

（四）按规定提出复评，复评与初评结果一致的，维持失能等级结论不变；复评与初评结果不一致的，自复评结论书作出次月起按复评结论调整长期护理保险待遇。

四、结论复核

承办机构应在评估结论有效期届满前，组织对仍在享受长期护理保险待遇的参保人员进行复核，经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。定点护理机构在日常护理过程中发现参保人员失能状态改变的，应当及时报告承办机构，承办机构及时组织复核。对复核发现参保人员失能等级照护需求等级发生变化或不符合长期护理保险条件的，应及时调整或终止其长期护理保险待遇。当前已享受待遇参保人员的评估结论复核工作自2024年1月1日起2年内分次分批完成。

五、强化监督管理

医疗保障经办机构对长期护理失能等级评估工作进行监督和管理，建立长期护理失能等级评估结果随机抽查机制。承办机构应当认真履行职责，严格资格审查，优化服务流程，规范做好相关情况记录、视频影像以及业务档案管理等，不断提高长期护理失能等级评估工作的效率和质量。建立健全运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的长期护理保险内控管理制度机制。任何组织和个人对评估工作中的违法违纪行为，有权举报。

本通知自2024年1月1日起实行，以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。遇国家、省等上级部门对相关内容另有规定的，遵照执行。

中国体育彩票APP下载医疗保障局

2023年12月20日