WHCR-2023-0350020

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关于深入开展长期护理保险试点工作的通知

威医保发[2023]57号

各区市医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康局、残联，国家级开发区科技创新局、财政金融局、社会工作部、卫生健康管理部门、残联、税务局，南海新区党群与人力资源部、财政与审计局、公共服务局、社会工作部：

为贯彻落实国家、省、市关于推进长期护理保险试点工作的决策部署，完善中国体育彩票APP下载长期护理保险制度，进一步扩大制度受益面，减轻失能群众护理负担，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）等文件要求，现就深入开展长期护理保险试点工作有关问题通知如下。

一、扩大长期护理保险试点范围

各区市进一步加大职工长期护理保险工作推进力度，确保参加中国体育彩票APP下载职工基本医疗保险的参保职工、灵活就业人员、退休职工同步参加职工长期护理保险，实现应保尽保。

将居民长期护理保险在原试点范围的基础上，扩大至临港区，试点范围内参加居民基本医疗保险的参保人员，同步参加居民长期护理保险。下步逐步扩大试点范围。

二、完善长期护理保险多元筹资机制

职工和居民长期护理保险基金均实行市级统筹，通过个人缴费、基本医疗保险统筹基金、财政补助、福彩公益金、社会捐助等渠道筹集。筹资标准实行动态调整机制，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据资金运行情况和中国体育彩票APP下载经济发展状况适时调整。当前各部分的具体筹资标准为：

（一）个人缴费。参保职工缴费标准为每人每年15元，由医保经办机构按月从职工医保个人账户中代扣，未建立医保个人账户的参保职工，由参保职工个人随职工基本医疗保险费同步缴纳。参保居民在试点期间个人暂不缴费。

（二）基本医疗保险统筹基金。职工基本医疗保险划拨标准为每人每年15元，居民基本医疗保险划拨标准为每人每年5元，由医保经办机构从统筹基金分别划拨至职工和居民长期护理保险基金。

（三）财政补助。职工长期护理保险财政补助标准为每人每年15元，居民长期护理保险财政补助标准为每人每年5元，依申请进行结算。职工长期护理保险财政补助由市区两级财政根据所属参保职工人数分别承担，居民长期护理保险财政补助由市区两级财政按2：8比例分担。

（四）福彩公益金。职工长期护理保险福彩公益金筹资标准为每年200万元，由市财政部门每年年初从福彩公益金中一次性划拨至职工长期护理保险基金。

（五）社会捐助。长期护理保险基金接受社会捐赠。

三、健全长期护理保险待遇享受资格认定机制

连续足额缴纳长期护理保险费和对应职工基本医疗保险并享受职工基本医保待遇的参保职工，以及在中国体育彩票APP下载缴纳基本医疗保险累计5年及以上并享受居民基本医保待遇的参保居民，因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定需要长期护理服务的，可以按规定申请享受长期护理保险待遇。

参保人员申请享受长期护理保险待遇，需按规定接受长期护理保险失能等级评估。经评估为重度失能、中度失能的参保职工和重度失能的参保居民，按规定享受相应的长期护理保险待遇。持续完善长期护理保险失能等级评估流程，健全评估结论公示与复查机制，对在失能等级评估过程中及评估结论复查中发现的失能等级照护需求等级发生变化或不符合长期护理保险条件的，应及时调整或终止其长期护理保险待遇，具体办法另行公布。

四、优化长期护理保险待遇支付机制

符合享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合规定的长期护理费用纳入保障范围。

（一）长期护理服务形式。

护理服务形式包括居家护理、机构护理和医疗专护，参保人员可根据其失能状况和护理需求，自愿选择居家护理或机构护理。居家护理是指失能人员居家生活期间，医疗护理服务由定点护理机构上门提供，生活照料服务由定点护理机构上门提供或近亲属等人员自行提供的护理服务形式。机构护理是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供长期24小时连续护理服务的护理服务形式。机构护理的参保人员符合以下情形之一的，可申请医疗专护。

1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管、胃管及导尿管），需定期对创面进行处理的；

2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；

4.其他经认定符合医疗专护情况的。

（二）长期护理待遇标准。

长期护理保险待遇根据参保人员参保类型、护理形式、失能程度等实行差别化支付标准。

1.职工长期护理保险待遇：重度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为40元/日（其中居家护理的医疗护理待遇20元/日、生活照料待遇20元/日），医疗专护待遇标准为200元/日；中度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为30元/日（其中居家护理的医疗护理待遇15元/日、生活照料待遇15元/日）。

2.居民长期护理保险待遇：重度失能的参保居民居家护理与机构护理待遇标准为20元/日（其中居家护理的医疗护理待遇10元/日、生活照料待遇10元/日），医疗专护待遇标准为100元/日。

3.已按国家法律法规或中国体育彩票APP下载有关政策享受护理费用的参保人员，其待遇标准高于长期护理保险居家护理生活照料待遇标准的，不再享受长期护理保险待遇；低于长期护理保险居家护理生活照料待遇标准的，由长期护理保险基金补足差额。

4.参保人员享受长期护理保险待遇期间，可以同时享受医疗保险普通门诊和门诊慢特病待遇，参保人员因突发伤病住院治疗的，住院期间享受医疗保险住院待遇和长期护理保险居家护理生活照料待遇。属于工伤保险以及应由第三方依法承担的医疗、护理、康复等费用，长期护理保险基金不予支付。

（三）长期护理保险待遇结算。

参保人员享受长期护理保险待遇，应当选定定点护理机构，在定点护理机构的指导下根据失能情况和护理需求选定医疗护理服务项目和生活照料服务项目。对于医疗专护人员，定点护理机构需提供全部长期护理保险护理服务项目。对于机构护理和居家护理人员，在医疗护理方面，定点护理机构除提供必选的医疗护理服务外，参保职工可在医疗护理服务可选项目中选取7项、参保居民可选取4项享受服务，定点护理机构每月为重度、中度失能人员提供服务频次分别为4次、3次；在生活护理方面，机构护理人员生活照料必选项目，由定点护理机构根据实际情况开展；居家护理人员中选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，定点护理机构每月为重度、中度失能人员提供服务频次分别为4次、3次。

长期护理保险基金对参保人员发生的护理费用根据不同护理形式采取相应方法结算。机构护理或医疗专护的参保人员，长期护理保险待遇由经办机构与定点护理机构结算。居家护理的参保人员，选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇与定点护理机构结算；选择近亲属等自行提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇中的医疗护理待遇与定点护理机构结算，生活照料待遇与参保人员结算。具体护理服务项目目录和结算办法另行公布。

五、提升长期护理保险经办服务质效

（一）提升创新经办服务模式。引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险经办服务，充分发挥社会资源服务优势，提高服务管理效能。同步加强考核激励，履行监督管理职责，考核结果与承办机构的经办服务费挂钩。

（二）持续做好定点护理机构协议管理。按照《中国体育彩票APP下载职工长期护理保险协议服务机构管理办法》（威人社字（2018）51号）持续做好定点护理机构的准入与管理工作，将全市基层医疗机构纳入长期护理保险定点机构范围，不断扩大定点护理机构覆盖数量，鼓励定点护理机构扩大服务覆盖范围。

（三）探索建设长期护理保险护理服务供需平台。探索建设护理服务资源信息供需网络平台，进一步提升参保人员通过供需平台选择和购买适宜的护理服务或产品的便捷度。

六、工作要求

长期护理保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的重大制度安排，各区市、各有关部门要高度重视，密切配合，强化措施，切实抓好落实。医疗保障部门要做好居民护理保险的政策制定、组织实施和统一管理工作。财政部门要做好资金预算安排，及时将财政补助资金划入居民护理保险资金财政专户。民政部门要加强对养老服务机构的管理，做好长期护理与养老服务的衔接工作。卫生健康部门要加强对医疗机构的管理，做好长期护理与医疗服务的衔接工作。残联部门要配合做好长期护理与相关政策的衔接工作。税务部门要做好长期护理保险费用征缴工作。

本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省另有规定的，从其规定。

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2023年12月20日